PRE INSCRIPCIÓN - CICLOS DE PREPARACIÓN 2010
** Universidad/Centro Educ. Sup.:
** Facultad/Especialidad:
** Ciclo:
1. DATOS DEL ESTUDIANTE
APELLIDO PATERNO **
APELLIDO MATERNO **
NOMBRES (Completo) **
FECHA NACIMIENTO(d/m/a)
EDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
COLEGIO DONDE TERMINÓ LA SECUNDARIA
AÑO
LUGAR
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
DIRECCIÓN ACTUAL DEL ALUMNO **
ANEXO
DISTRITO **
PROVINCIA **
REFERENCIA
TELÉFONO
EMAIL
2. DATOS DEL PADRE O APODERADO
APELLIDO PATERNO | APELLIDO MATERNO | NOMBRES
PARENTESCO
TELÉFONO
DIRECCIÓN
EMAIL
(LLENAR EN CASO NO VIVA JUNTO CON EL ESTUDIANTE)

CÓMO TE ENTERASTE DE ESTE CICLO DE PREPARACIÓN?

TV:
Internet:
Radio:
Recomendación:
Envío de carta:
Periódico:
Visita al colegio:
Volantes:

Nota: Los casilleros marcadas con (**), son datos indispensables para realizar la pre inscripción.

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