PRE INSCRIPCIÓN - CICLOS DE PREPARACIÓN 2012
** Universidad/Centro Educ. Sup.:
** Facultad/Especialidad:
** Ciclo:
1. DATOS DEL ESTUDIANTE
APELLIDO PATERNO **
APELLIDO MATERNO **
NOMBRES (Completo) **
FECHA NACIMIENTO(d/m/a)
DNI
E-MAIL
COLEGIO DONDE TERMINÓ LA SECUNDARIA
AÑO
TELEFONO
CELULAR
RPM
DIRECCIÓN ACTUAL DEL ALUMNO **
DPTO
PROVINCIA **
DISTRITO **
REFERENCIA
2. DATOS DEL PADRE O APODERADO
APELLIDO PATERNO | APELLIDO MATERNO | NOMBRES
PARENTESCO
TELÉFONO
DIRECCIÓN
(LLENAR EN CASO NO VIVA JUNTO CON EL ESTUDIANTE)

Nota: Los casilleros marcadas con (**), son datos indispensables para realizar la pre inscripción.

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